Surgical results of remnant gastric cancer treatment / Resultados cirúrgicos do tratamento dos tumores do coto gástrico

ABSTRACT Background: remnant gastric cancer (RGC) develops five years or later after previous resection for benign or malignant lesion. The treatment is performed through completion total gastrectomy (CTG) with radical lymphadenectomy. Some reports consider this procedure may be associated with higher rates of morbidity and mortality. Objective: to evaluate surgical results and survival after CTG in patients with RGC. Methods: 54 patients who underwent CTG between 2009 and 2019 were included in the study. As a comparison group 215 patients with primary gastric cancer (PGC) who underwent total gastrectomy (TG) in the same period were selected. Results: among the initial characteristics, age (68.0 vs. 60.5; p<0.001), hemoglobin values (10.9 vs. 12.3; p<0.001) and body mass index (22.5 vs. 24.6; p=0.005) were different between the RGC and PGC groups, respectively. The most frequent postoperative complications were related to pulmonary complications, infection and fistula in both groups. There was a higher incidence of esophagojejunal fistula in the CTG group (14.8% vs 6.5%, p=0.055). Perioperative mortality was higher in RGC patients (9.3% vs. 5.1%), but without significance (p=0.329). Hospital length of stay, postoperative complications graded by the Clavien-Dindo classification, mortality at 30 and 90 days were not different between groups. There was no significant difference in disease-free and overall survival between RGC and PGC groups. Conclusion: despite previous reports, surgical results and survival were similar between groups. Higher risk of esophagojejunal fistula must be considered.

RESUMO Antecedentes: o câncer do coto ou remanescente gástrico (CRG) se desenvolve cinco anos ou mais após a ressecção gástrica por lesão benigna ou maligna. O tratamento é realizado através da gastrectomia total complementar (GTC) com linfadenectomia. Alguns relatos consideram que esse procedimento pode estar associado a maiores taxas de morbimortalidade. Objetivo: avaliar os resultados cirúrgicos e a sobrevida após GTC em pacientes com CRG. Métodos: 54 pacientes submetidos a GTC entre 2009 e 2019 foram incluídos no estudo. Como grupo de comparação, foram selecionados 215 pacientes com câncer gástrico primário (CGP) submetidos à gastrectomia total (GT) no mesmo período. Resultados: dentre as características iniciais, a idade média (68,0 vs. 60,5; p <0,001), os valores de hemoglobina (10,9 vs. 12,3; p <0,001) e o índice de massa corporal (22,5 vs. 24,6; p = 0,005) diferiram entre os grupos CRG e CGP, respectivamente. As complicações pós-operatórias mais frequentes foram pulmonares, infecciosas e fístulas nos dois grupos. Houve maior incidência de fístula esofagojejunal no grupo GTC (14,8% vs 6,5%, p = 0,055). A mortalidade perioperatória foi maior nos pacientes com CRG (9,3% vs. 5,1%), mas sem significância (p = 0,329). O tempo de internação hospitalar, complicações pós-operatórias (Clavien-Dindo), mortalidade aos 30 e 90 dias não foram diferentes entre os grupos. Não houve diferença significativa na sobrevida livre de doença e global entre os grupos CRG e CGP. Conclusão: apesar dos relatos anteriores, os resultados cirúrgicos e a sobrevida foram semelhantes entre os grupos. Maior risco de fístula esofagojejunal dever ser considerado.

Expressão proteica de PD-L1 em pacientes com adenocarcinoma gástrico antes e após tratamento neoadjuvante e correlação com desfechos clínicos / Immunohistochemical expression of PD-L1 before and after neoadjuvant therapy in gastric cancer patients and its association with clinical features and outcomes

Introdução: A incidência e o impacto preditivo e prognóstico da expressão de PD-L1 por imunoistoquimica em pacientes com câncer gástrico submetidos a tratamento perioperatório é incerto. Também não há dados concretos sobre o efeito da quimioterapia neoadjuvante sobre esta expressão. Nesta coorte objetivamos determinar a expressão de PD-L1 pelo Combined Positive Score (CPS) em amostras de biópsias de neoplasias gástricas pré-neoadjuvância e em peças cirúrgicas após este tratamento e correlacionar estes achados com a resposta à quimioterapia pré-operatória e com os resultados de sobrevida observados. Método: Esta é uma coorte retrospectiva de pacientes com câncer gástrico e de transição gastro-esofágica que receberam tratamento neoadjuvante e cirurgia com intuito curativo no A.C.Camargo Cancer Center de 2007 a 2017. Pacientes submetidos à esofagectomia como procedimento principal, com tumores de coto gástrico e com histologias mistas foram excluídos. Dados clínicos foram coletados dos prontuários e de banco de dados prospectivo mantido pelo Núcleo de Cirurgia Abdominal. Amostras da biópsia pré tratamento e de áreas representativas da neoplasia colhidas das peças cirúrgicas após a neoadjuvância e representadas em TMA foram analisadas por IHQ utilizando-se o anticorpo 22C3 PharmDx da DAKO com os resultados analisados pelo CPS. A sobrevida global e livre de doença foram calculadas pelo método de Kaplan-Meier e a regressão de Cox foi usada para calcular os HR crus e ajustados para fatores prognósticos. Resultado: Duzentos e setenta pacientes foram incluídos, com mediana de idade de 58,9 anos, 51,5% estadiados como cT3-T4N+, 45% com histologia difusa, sendo que 87,8% completaram o tratamento neoadjuvante. A análise patológica pós-neoadjuvância revelou 13% de casos com resposta completa e 53% com regressão tumoral inferior a 50%. Com um seguimento mediano de 60,3 meses, as sobrevidas global e livre de doença medianas não foram atingidas. O porcentual de casos PD-L1 positivos nas biópsias foi 11,4% e em peças cirúrgicas foi 18,6% com CPS mediano de 3 (IQR 2,0 ­ 7,5) e 9 (IQR 5,0 ­ 20,0) respectivamente. Em 18,9% dos casos com amostras pareadas, as mesmas foram classificadas como PD-L1 negativas nas biópsias e positivas na peça cirúrgica pós-neoadjuvância. A expressão proteica do PD-L1 não esteve associada nem à resposta patológica nem aos resultados de sobrevida. Conclusão: A expressão proteica de PD-L1 em pacientes com câncer gástrico e de TEG submetido à quimioterapia perioperatória é baixa e significativamente diferente quando analisada nas biópsias pré-tratamento e nas peças cirúrgicas. Em nossa casuística, esta expressão não apresentou impacto na resposta patológica e nos resultados de sobrevida observados (AU)

Background. The incidence, prognostic and predictive impacts of PD-L1 IHC expression in locally advanced gastric cancer is uncertain as well as the effect of preoperative treatment on this expression. We aimed to determine the expression of PD-L1 by CPS in the pre-treatment biopsy and surgical specimens of patients with gastric cancer who received neoadjuvant therapy and its association with pathological response and survival outcomes. Method. Retrospective cohort of patients treated at a cancer center from 2007 to 2017. Patients with confirmed gastric or GEJ adenocarcinoma who received neoadjuvant treatment and curative-intent surgery were included. Gastric stump tumors and those who had a total esophagectomy were excluded. Clinical data were obtained from medical charts. Biopsy samples and a tissue microarray with the most representative areas of the surgical specimen were used to evaluate PD-L1 IHC expression with 22C3 phamDx antibody. Results were analyzed using the CPS score. Overall and DFS survival included the Kaplan-Meier product-limit estimator and a Cox regression was used to obtain crude and adjusted HR for prognostic factors. Results. 270 patients were included: median age was 58.9 years, most (51.5%) had cT3-T4N+ stages, 45% had diffuse histology and 87.8% completed the preoperative regimen. 13% had a pCR, while 53% had minimal tumor regression. With a median follow-up of 60.3 months (CI 95% 54.7 ­ 65.8), the median OS and DFS were not reached. 11.4% of biopsies and 18.6% of surgical specimens had positive CPS, with a median score of 3 (IQR 2,0 ­ 7,5) and 9 (IQR 5.0 ­ 20.0) respectively. In 18.9% of paired samples the PD-L1 expression was found to be negative in the biopsy sample and positive in the surgical specimen. PD-L1 expression was neither associated with pathologic response after neoadjuvant chemotherapy, nor with survival outcomes. Conclusion. PD-L1 expression on the setting of locally advanced gastric cancer was low and it was different when biopsy and surgical specimens were compared. No impact on survival results could be detected.

Mixed adenoneuroendocrine carcinoma of the gastric stump following Billroth II gastrectomy: case report and review of the literature / Adenocarcinoma neuroendócrino misto do coto gástrico após gastrectomia à Billroth II: relato de caso e revisão de literatura

CONTEXT: Gastric stump cancer after gastric resection is a well-known disease. It may be a newly developed cancer after resection due to benign disease, or recurrent or residual disease after oncological surgery. The predominant histological type is usually adenocarcinoma. This study aimed to report on a rare occurrence of a mixed adenoneuroendocrine carcinoma (MANEC) on the gastric stump. CASE REPORT: The case of an 83-year-old female who presented a locally aggressive gastric stump MANEC, 35 years after Billroth II gastrectomy to treat a peptic ulcer, is reported. The patient underwent resection and adjuvant therapy. She has been followed up for one year without signs of recurrence. CONCLUSION: MANEC is a rare type of gastrointestinal neoplasm. The classification, histopathology, clinical features, treatment issues and prognosis are discussed along with a brief review of the literature.

CONTEXTO: O câncer de coto gástrico após gastrectomia é uma condição extensamente documentada. Pode se tratar de doença desenvolvida após a ressecção por doença benigna, ou ainda doença recorrente ou residual após cirurgia oncológica. Geralmente, o tipo histológico predominante é o adenocarcinoma. Este estudo tem como propósito relatar a rara ocorrência de um adenocarcinoma neuroendócrino misto (MANEC) no coto gástrico. RELATO DE CASO: É relatado o caso de uma mulher de 83 anos que apresentou um MANEC localmente agressivo 35 anos após uma gastrectomia à Billroth II devido a úlcera péptica. Foi submetida a ressecção e terapia adjuvante e foi seguida por 12 meses sem sinais de recorrência. CONCLUSÃO: Os MANECs constituem raro tipo de neoplasia gastrointestinal. Sua classificação, histopatologia, aspectos clínicos, tratamento e prognóstico são discutidos junto com uma breve revisão de literatura.

Influência da invasão tumoral da linha de anastomose na sobrevivência de pacientes com câncer de coto gástrico / The influence of tumor invasion in anastomotic line on survival of patient with gastric stump cancer

RACIONAL: O câncer do coto gástrico desenvolve- se no remanescente gástrico de gastrectomia realizada há pelo menos 5 anos por doença benigna e os sítios mais comuns de acometimento são próximo à anastomose e na pequena curvatura. Considera-se que o coto gástrico é estado pré-canceroso. OBJETIVOS: Identificar o padrão de disseminação de linfonodos acometidos, quantificar a invasão tumoral da linha de anastomose e correlacionar: a invasão da linha de anastomose com o comprometimento linfonodal e mesenterial, o acometimento linfonodal com sobrevivência e o acometimento da linha de anastomose com sobrevivência. MÉTODOS: Estudo retrospectivo com revisão de prontuários, peças cirúrgicas e exames anátomo-patológicos de 113 pacientes com diagnóstico de câncer de coto gástrico definido como adenocarcinoma desenvolvido no remanescente gástrico de gastrectomia realizada há pelo menos cinco anos por doença benigna. RESULTADOS: A disseminação linfonodal não se mostrou específica; 75 por cento dos pacientes apresentaram invasão tumoral da linha de anastomose; em 66,7 por cento dos casos ocorreu invasão da linha anastomótica e linfonodal concomitantes; menos de 10 por cento dos casos exibiam invasão mesenterial; houve óbito em 86,5 por cento dos casos com invasão linfonodal e 64,7 por cento com invasão da linha de anastomose e em 100 por cento com invasão mesenterial. CONCLUSÕES: 1) O câncer de coto gástrico não tem padrão de disseminação linfonodal específico; 2) a linha de anastomose sofre freqüente invasão tumoral; 3) apesar de freqüente a invasão da linha anastomótica, não apresenta correlação estatística significante com o comprometimento linfonodal regional ou mesenterial; 4) a presença de invasão linfonodal implica em sobrevida menor, em especial a de linfonodos do mesentério; 5) a presença de acometimento neoplásico da linha anastomótica não se correlaciona com pior resultado de sobrevivência.

AIM: To identify the lymph node metastatic pattern for gastric stump cancer; to quantify the anastomotic site invasion by tumor growth; to correlate the invasion of anastomotic site with metastasis in lymph node in general and mesenterial lymph node involvement and the survival. METHODS: One hundred and thirteen patients with gastric stump cancer were retrospectively analyzed along with their medical records, surgical specimens and histopathologic exams. RESULTS: seventy five percent of patients had tumoral invasion in the anastomotic site. In 66.7 percent there was invasion of the anastomotic site with metastatic lymph nodes. Nine percent had mesenterial lymph node invasion. Fatal cases occurred in 86,5 percent with metastatic lymph node, 64,7 percent with invasion of the anastomotic site and 100 percent with mesenterial lymph node invasion. CONCLUSIONS: Metastatic lymph node dissemination is not specific to gastric stump cancer and does not present a pattern in the lymph node dissemination. Although frequent the tumor invasion in anastomotic line, there is no significant statistical correlation with the invasion of regional or mesenterial lymph nodes. Lymph node invasion reduces survival, mainly when mesenterial lymph node dissemination is present. Tumor invasion in anastomotic line does not reduce survival.